Registratsiya V Tsentre

Регистрация и постановка на учёт в Центре

Информация и сведения, которые вы сообщаете в данном формуляре помогают нам предоставлять Вам более уместные и более подходящие для Вас услуги. С целью координирования помощи, предоставленная Вами информация может сообщаться администрациям и других социальных программ. Информация и сведения, сообщённые Вами, будут конфиденциально и надёжно сохраняться и будут только передаваться внутри нашей организации. Вы можете изменять или обновлять Вашу информацию и сведения в любое время.

"(обязательны)" indicates required fields

To complete this form in English: English Version

Para completar este registro en español: Versión en Español

Получаете ли Вы услуги от центра ЛГБТ Лос-Анджелеса в настоящее время?

Да

Нет

Я не уверен/не уверена

Информация и Ресурсы

Выберите всё, что касается Вас.

Внимание! Для получения некоторых услуг, Вы должны отвечать определённым требованиям. Возможно, Вы не сможете получить право пользоваться всеми интересующими Вас услугами.

Меня интересуют ресурсы и информация на следующие темы...(обязательны)

Поддержка для трансгендеров

Охрана здоровья и медицинские услуги

Жильё. Ресурсы и поддержка.

Наблюдение за психическим здоровьем и социальная поддержка

Юридические услуги

Трудоустройство и образование

Элементарные потребности и нужды (напр. доступ к продуктам питания, изделиям для поддержания гигиены, одежде и т.д.)

Поддержка со стороны сообщества, по месту жительства

Жильё. Ресурсы и поддержка.

Рекомендации жилья/Меры, направленные на предотвращение потери жилья - молодёжь (от 18 до 24 лет)

Рекомендации касательно жилья/Поддержка – лица пожилого возраста (от 50 лет и старше)

Поддержка со стороны сообщества, по месту жительства

Услуги для детей, воспитывающихся в приёмных семьях

Поддержка на базе учебного заведения

Шефство – молодёжь (от 18 до 24 лет)

Общественная поддержка и общественные мероприятия

Наблюдение за психическим здоровьем и социальная поддержка

Индивидуальная терапия

Психиатрия

Лечение злоупотребления наркотическими веществами и реабилитационные услуги

Группы поддержки

Трудоустройство и образование

Помощь в трудоустройстве - трансгендеры и небинарные

Помощь в трудоустройстве – молодёжь (от 18 до 24 лет)

Помощь в трудоустройстве – лица старшего возраста (50 лет и старше)

Образование – молодёжь (от 18 до 24 лет)

Юридические услуги

зменение имени, фамилии и гендерных индикаторов

Поддержка по миграционному праву

Услуги для тех, кто пережил насилие (напр., бытовое насилие/насилие, в котором участвовал интимный партнёр, половое нападение, преступления/инциденты на почве ненависти, домогательства, дискриминация, насилие в отношении лиц пожилого возраста, неправомерное поведение сотрудников полиции, услуги пострадавшим от других преступлений)

Жилищное право (напр., выселение и другие проблемы с арендодателями)

Охрана здоровья и медицинские услуги

Ваша информация

Имя и фамилия(обязательны)

Имя Фамилия

Официальные имя и фамилия

Официальное имя Официальная фамилия

Дата рождения(обязательны)

Предпочитаемый метод общения(обязательны)

Выберите все методы общения, которые Вам удобны.

Телефон

Электронная почта

Электронная почта(обязательны)

Номер телефона

Номер телефона(обязательны)

На каком языке Вы хотели бы получать услуги?(обязательны)

На английском

На испанском

Язык не указан в перечне

Если «Нет в списке», укажите предпочитаемый вами язык:

удет ли безопасно нам, если мы связываемся с Вами, представляться звонящими из ЛГБТ-центра Лос-Анджелеса?(обязательны)

Да

Нет

Хотели бы Вы, чтобы мы всё ещё связывались с Вами без упоминания ЛГБТ- центра Лос-Анджелеса?(обязательны)

Пожалуйста, связывайтесь со мной, но не упоминайте, что Вы представляете ЛГБТ-центр Лос-Анджелеса.

Со мной связываться небезопасно. Я свяжусь с вами по телефону (323) 993-7400.

Адрес (No дома и название улицы)

Адрес. Строка No2

Город / Населённый пункт

Штат / Провинция / Регион

почтовый индекс(обязательны)

Страна

Вы идентифицируете себя трансгендером?(обязательны)

Да

Нет

Предпочитаю не отвечать на этот вопрос

Вы идентифицируете себя интерсексуалом?

Да

Нет

Предпочитаю не отвечать на этот вопрос

Гендерная идентичность(обязательны)

Выберите всё, что относится.

Агендер

Женщина

Мужчина

Гендерквир

Небинарный

двухдуховный

Вопрошаю мою гендерную идентичность

Гендерная идентичность не указана. Моя гендерная идентичность:

Предпочитаю не отвечать на этот вопрос

Если «Нет в списке», укажите, пожалуйста, свою гендерную идентичность:

Местоимения

Отметьте всё, что относится к Вам.

Они/их

Она/её

Он/его

Местоимения не указаны

Отказываюсь указать

Если «Нет в списке», укажите, пожалуйста, свои местоимения:

сексуальная ориентация(обязательны)

Выберите всё, что относится.

Если «Нет в списке», укажите, пожалуйста, вашу сексуальная ориентация:

Этническое происхождение и раса

Считаете ли Вы себя Американским индейцем, коренным (аборигенным), представителем Первых Наций или коренным жителем Аляски?(обязательны)

Да

Нет

Этническое происхождение и раса не указаны

Предпочитаю не отвечать на этот вопрос

Если этническое происхождение и раса не указаны, расскажите, пожалуйста, нам о Вашей врождённой идентификации:

В рамках Вашей расы и этнического происхождения, с какой группой (какими группами) Вы себя отождествляете? Выберите всё, что относится к Вам.(обязательны)

Если этническая и расовая принадлежность не указаны, пожалуйста, укажите вашу расу и этническую принадлежность:

Расскажите нам о себе.

Желаете ли Вы поделиться с нами какой-либо информацией для того, чтобы мы могли лучше предоставлять вам поддержку и услуги? Пожалуйста, не указывайте здесь личную (частную) или деликатную информацию.

Условия сервиса и правила, касающиеся обращения с личной информацией

Подтверждаю, что Условия сервиса мной прочитаны(обязательны)

Прочитать Условия Cервиса. Кликнуть мышью здесь.

Я подтверждаю, что прочитал(а) и принимаю Условия обслуживания

Confirmation of reading Privacy Policy(обязательны)

Правила обращения с личной информацией. Кликните мышью здесь.

Я рассмотрел/рассмотрела, и я соглашаюсь с правилами ЛГБТ-центра Лос-Анджелеса, касающихся обращения с личной информацией

Phone

This field is for validation purposes and should be left unchanged.