Registratsiya V Tsentre

Регистрация и постановка на учёт в Центре

Информация и сведения, которые вы сообщаете в данном формуляре помогают нам предоставлять Вам более уместные и более подходящие для Вас услуги. С целью координирования помощи, предоставленная Вами информация может сообщаться администрациям и других социальных программ. Информация и сведения, сообщённые Вами, будут конфиденциально и надёжно сохраняться и будут только передаваться внутри нашей организации.

Если у вас есть вопросы, или если вы уже зарегистрированы и вам необходимо обновить свою информацию, пожалуйста, позвоните нам по телефону (323) 993‑7400 или напишите на электронную почту [email protected].

"(обязательны)" indicates required fields

To complete this form in English: English Version

Para completar este registro en español: Versión en Español

Если вы заполняете эту форму от имени несовершеннолетнего, пожалуйста, ознакомьтесь и подтвердите ниже:

Я подтверждаю, что являюсь родителем, опекуном или уполномоченным лицом, и имею право предоставить эту информацию для ребёнка, указанного в этой регистрации.

Получаете ли Вы услуги от центра ЛГБТ Лос-Анджелеса в настоящее время?

Да

Нет

Я не уверен/не уверена

Вы заполняете эту регистрацию на площадке Центра?(обязательны)

Да

Нет

Какой филиал Центра вы посещаете в настоящее время?(обязательны)

Информация и Ресурсы

Выберите всё, что касается Вас.

Пожалуйста, имейте в виду, что некоторые услуги имеют условия участия, и вы можете не подходить для всех интересующих вас услуг. Хотя большинство услуг доступны для жителей округа Лос-Анджелес или штата Калифорния, некоторые программы открыты для людей из других стран. Они отмечены в списке ниже.

Меня интересуют ресурсы и информация на следующие темы...(обязательны)

Поддержка для трансгендеров: Выберите этот вариант, если вы хотите получить услуги, специально разработанные для трансгендерных и небинарных людей. Выбор «Поддержка для транс‑людей» вместе с другой услугой (например, первичная медицинская помощь или психическое здоровье) помогает нам подобрать для вас наиболее подходящую поддержку.

Охрана здоровья и медицинские услуги

Жильё. Ресурсы и поддержка.

Наблюдение за психическим здоровьем и социальная поддержка

Юридические услуги

Трудоустройство и образование

Элементарные потребности и нужды (напр. доступ к продуктам питания, изделиям для поддержания гигиены, одежде и т.д.)

Поддержка со стороны сообщества, по месту жительства

Жильё. Ресурсы и поддержка.

Рекомендации жилья/Меры, направленные на предотвращение потери жилья - молодёжь (от 18 до 24 лет)

Рекомендации касательно жилья/Поддержка – лица пожилого возраста (от 50 лет и старше)

Поддержка со стороны сообщества, по месту жительства

Виртуальные группы открыты для людей из любой точки мира.

Услуги для детей, воспитывающихся в приёмных семьях

Поддержка на базе учебного заведения

Шефство – молодёжь (от 18 до 24 лет)

Группы сообщества

HerStories

Women's Coming Out

HisStories

Zig-Zag Pride

Men's Coming Out

Trans Perceptions

Club Intersex

Trans Gender Diverse or Intersex (TGI) Coming Out

Village Readers

Наблюдение за психическим здоровьем и социальная поддержка

Услуги по охране психического здоровья доступны для людей, проживающих в любой части Калифорнии, через виртуальные форматы.

Индивидуальная терапия

Психиатрия

Лечение злоупотребления наркотическими веществами и реабилитационные услуги

Группы поддержки

Трудоустройство и образование

Помощь в трудоустройстве - трансгендеры и небинарные

Помощь в трудоустройстве – молодёжь (от 18 до 24 лет)

Помощь в трудоустройстве – лица старшего возраста (50 лет и старше)

Образование – молодёжь (от 18 до 24 лет)

Юридические услуги

зменение имени, фамилии и гендерных индикаторов

Поддержка по миграционному праву

Услуги для тех, кто пережил насилие (напр., бытовое насилие/насилие, в котором участвовал интимный партнёр, половое нападение, преступления/инциденты на почве ненависти, домогательства, дискриминация, насилие в отношении лиц пожилого возраста, неправомерное поведение сотрудников полиции, услуги пострадавшим от других преступлений)

Национальная горячая линия по вопросам домашнего насилия: 800-799-7233

Жилищное право (напр., выселение и другие проблемы с арендодателями)

Охрана здоровья и медицинские услуги

Ваша информация

Имя и фамилия(обязательны)

Имя Фамилия

Официальные имя и фамилия

Официальное имя Официальная фамилия

Дата рождения(обязательны)

Предпочитаемый метод общения(обязательны)

Выберите все методы общения, которые Вам удобны.

Телефон

Электронная почта

Примечание: Если для вас небезопасно, чтобы мы называли себя Los Angeles LGBT Center, мы можем связаться только по телефону, не упоминая название нашей организации. Для вашей безопасности и конфиденциальности мы не можем использовать электронную почту в этой ситуации, так как наш адрес включает название Центра.

Электронная почта(обязательны)

Номер телефона

Номер телефона(обязательны)

На каком языке Вы хотели бы получать услуги?(обязательны)

На английском

На испанском

Язык не указан в перечне

Если «Нет в списке», укажите предпочитаемый вами язык:

удет ли безопасно нам, если мы связываемся с Вами, представляться звонящими из ЛГБТ-центра Лос-Анджелеса?(обязательны)

Да

Нет

Хотели бы Вы, чтобы мы всё ещё связывались с Вами без упоминания ЛГБТ- центра Лос-Анджелеса?(обязательны)

Пожалуйста, связывайтесь со мной, но не упоминайте, что Вы представляете ЛГБТ-центр Лос-Анджелеса.

Со мной связываться небезопасно. Я свяжусь с вами по телефону (323) 993-7400.

У вас есть инвалидность или состояние, которое может потребовать приспособления?

Да

Нет

Предпочитаю не отвечать

У вас есть что‑то из следующего?

Нарушение подвижности (используете инвалидную коляску, ходунки или испытываете трудности при ходьбе)

Слуховая инвалидность (глухой/глухая или слабослышащий/слабослышащая)

Зрительная инвалидность (слепой/слепая или слабовидящий/слабовидящая)

Когнитивная или учебная инвалидность (например, трудности с памятью, вниманием или обработкой информации)

Другая инвалидность или состояние, не указанное выше

Адрес (No дома и название улицы)

Адрес. Строка No2

Город / Населённый пункт

Штат / Провинция / Регион

почтовый индекс(обязательны)

Страна

Вы идентифицируете себя интерсексуалом?

Да

Нет

Предпочитаю не отвечать на этот вопрос

Вы идентифицируете себя трансгендером?(обязательны)

Да

Нет

Предпочитаю не отвечать на этот вопрос

Гендерная идентичность(обязательны)

Выберите всё, что относится.

Агендер

Женщина

Мужчина

Гендерквир

Небинарный

двухдуховный

Вопрошаю мою гендерную идентичность

Гендерная идентичность не указана. Моя гендерная идентичность:

Предпочитаю не отвечать на этот вопрос

Если «Нет в списке», укажите, пожалуйста, свою гендерную идентичность:

Местоимения

Отметьте всё, что относится к Вам.

Они/их

Она/её

Он/его

Другое: мои местоимения

Отказываюсь указать

Если «Нет в списке», укажите, пожалуйста, свои местоимения:

сексуальная ориентация(обязательны)

Выберите всё, что относится.

Если «Нет в списке», укажите, пожалуйста, вашу сексуальная ориентация:

Этническое происхождение и раса

Считаете ли Вы себя Американским индейцем, коренным (аборигенным), представителем Первых Наций или коренным жителем Аляски?(обязательны)

Да

Нет

Этническое происхождение и раса не указаны

Предпочитаю не отвечать на этот вопрос

Если этническое происхождение и раса не указаны, расскажите, пожалуйста, нам о Вашей врождённой идентификации:

В рамках Вашей расы и этнического происхождения, с какой группой (какими группами) Вы себя отождествляете? Выберите всё, что относится к Вам.(обязательны)

Если этническая и расовая принадлежность не указаны, пожалуйста, укажите вашу расу и этническую принадлежность:

Расскажите нам о себе.

Желаете ли Вы поделиться с нами какой-либо информацией для того, чтобы мы могли лучше предоставлять вам поддержку и услуги? Пожалуйста, не указывайте здесь личную (частную) или деликатную информацию.

Comments

This field is for validation purposes and should be left unchanged.